我所已把在讀研究生納入煙臺市城鎮居民醫療保險保障范圍，主要可以報銷在讀期間的住院費用、大病統籌病費用，但一般門診費用不能報銷。就醫時，請大家攜帶并出示身份證，并及時與醫院醫保處和研究生部聯系，同時保存好就診發票、病歷。具體規定如下：

煙臺市城鎮居民基本醫療保險政策

一、我市城鎮居民基本醫療保險的參保范圍有哪些？　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 

本市行政區域內城鎮職工基本醫療保險和新型農村合作醫療覆蓋范圍外的具有本市戶籍的城鎮居民和各類全日制大學生，都可參加我市城鎮居民醫療保險。具體范圍： （一）大、中、小學生，學齡前兒童及其他未滿18周歲的城鎮未成年居民 （以下簡稱未成年居 民）； （二 ）男滿60周歲、女滿55周歲的城鎮居民 （以下簡稱老年居 民）； （三 ）其他非從業城鎮居 民 (以下簡稱成年居民)。

二、我市各類城鎮居民基本醫療保險費籌集標準是多少？　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 

我市城鎮居民基本醫療保險費的籌集由個人繳費和政府補助兩部分組成。其中，個人繳費標準為：未成年居民每人每年40元；成年居民每人每年200元；老年居民每人每年 150元。 2012年政府補助標準為每人240元，今后將根據經濟社會發展情況適當調整。享受最低生活保障、重度殘疾人員及“三無人員”個人不繳費。　　　　　　　　　　　　　　　　　　

三、城鎮居民享受醫療保險待遇的起止時間是如何規定的？　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 

城鎮居民基本醫療保險費按年度一次性繳納。自2012年起，將城鎮居民參保繳費起止時間調整為自然年度。每年的8月1 日至11月30 日為城鎮居民集中繳費期。考慮在校大學生實際情況，大學生的繳費和醫療保險待遇起止時間以學年為準，調整為9月1 日至次年的8月31 日。　　　　　　　　　　　　

四、城鎮居民基本醫療保險可支付的醫療待遇主要有哪些？　　　　　　　　　　　　　　

城鎮居民基本醫療保險統籌基金主要支付：住院醫療費用、統籌大病病種及統籌慢性病病種患者門診醫療費用、未成年居民意外傷害門診醫療費用和住院分娩補助。　　　　

五、城鎮居民住院費用的報銷比例是如何規定的？　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　

城鎮居民基本醫療保險統籌基金的住院起付標準：一級醫院300元，二級醫院500元，三級醫院700元。在一個醫療年度內，參保城鎮居民因病每次住院發生的符合規定的醫療費用，在起付標準至最高支付限額內，根據醫院等級按下列標準支付：一級醫院支付85%，二級醫院支付70%，三級醫院支付58%。　　　　　　　　　　　　　　　　　 

六、城鎮居民住院就醫、結算經辦流程是什么？　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 

入院登記：參保患者持醫保證、入院通知單等到定點醫療機構住院處辦理醫保登記手續。住院處對參保患者的身份進行核對后，聯網確認參保患者的參保信息，收取適當的住院押金。市內非參保地就醫的患者（市轄區參保患者在市轄區范圍內就醫除外），應先到參保地醫療保險經辦機構辦理相關手續。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 

因各種原因未在入院三天內辦理醫保登記的參保患者，應至定點醫療機構醫保辦領取 《補登證明》，按規定填寫后，持 《補登證明》、醫保證到住院處辦理醫保登記。出院結算：參保患者辦理出院需攜帶出院通知單、押金單和有關身份證明，到定點醫療機構住院處進行結算。 

七、市外轉診就醫如何辦理？　　　　　　　　　　　　　　　　

煙臺市行政區域內的參保人員，因患危重疑難疾病確需異地轉診就醫的，應本著逐級醫療的原則轉診。由 《煙臺市城鎮基本醫療保險異地轉出醫院指定名單》內的定點醫院或專科醫院組織專家提出轉診意見，科主任填寫 《煙臺市城鎮基本醫療保險異地轉診審批表》 （以下簡稱 《轉診審批表》），分管院長簽字，醫院醫療保險辦公室確認后加蓋印章，報參保地社會醫療保險經辦機構審核備案。惡性腫瘤患者術后需放化療的,《轉診審批表》自審批之日起有效期為6個月，有效期滿后仍需繼續治療的，需及時辦理延期手續。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 

異地居住人員，因患危重疑難疾病確需轉外就醫的，就醫前在居住地選擇最高等級醫院或專科醫院填寫轉診證明，醫院醫療保險辦公室確認后加蓋印章。

八、市外轉診費用如何報銷？　　　　　　　　　

煙臺市行政區域內的參保人員，經批準轉診治療，在 《煙臺市城鎮基本醫療保險異地就醫轉入醫院指定名單》內發生的符合規定范圍的住院醫療費用 ，個人首先負擔10%；經批準轉診治療，在 《煙臺市城鎮基本醫療保險異地就醫轉入醫院指定名單》以外發生的住院醫療費用 ，個人首先負擔20%，剩余部分，由轉診醫院按基本醫療保險統籌基金支付標準與參保人員審核結算。　　　　　　　 

異地居住人員轉診治療，發生的符合規定范圍的住院醫療費用 ，個人首先負擔10%，剩余部分按規定審核結算。異地居住人員所患疾病原定點醫院不能診治的,需到當地其他醫院治療的,結算時需提供定點醫院出具的轉診證明。其醫療待遇按異地居住人員的支付標準審核結算。　　　　　　　　　　　　

九、哪些參保人員可以享受異地居住醫療待遇？　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

參保居民離開煙臺市行政區域回原籍或隨親屬等各種原因在煙臺市行政區域以外居住一年以上的參保人員可以辦理異地居住享受醫療待遇。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

十、如何辦理異地居住醫保手續？　　　　　　　　 　　　　　　 

異地居住應事先填寫 《煙臺市城鎮基本醫療保險異地就醫管理登記表》。其中，屬于回原籍居住的，需提供戶籍證明；屬于隨親屬居住的，需提供當地公安部門出具的本人暫住證明，報參保地社會醫療保險經辦機構審核備案。經審核、備案后，上述人員在異地居住期間，在煙臺市行政區域內發生的非急診醫療費用不予支付。　　　　　　　　　　　　　　　　　　

十一、異地居住人員如何選擇當地定點醫院？　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  　　　　　　　 

異地居住人員，在當地選擇 3所以內醫療保險定點醫院。定點醫院選定后，原則上一年內不得變更。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

十二、異地居住人員轉診發生的醫療費用如何報銷？　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

煙臺市行政區域內的參保人員和異地居住人員，轉診的住院醫療費用先由個人墊付，就醫結束后，將 《轉診審批表》及轉診證明、原始票據、住院病歷有效復印件、醫療費用清單等相關材料送至轉診醫院或參保地社會醫療保險經辦機構審核結算

十三、如何變更異地居住就醫登記手續？　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

異地居住人員居住地或定點醫院發生了變化，應到參保地社會醫療保險經辦機構重新申請辦理登記手續。返回參保地居住的，應及時到參保地社會醫療保險經辦機構辦理變更。變更后發生在原居住地的醫療費用不予支付。異地居住人員，因患危重疑難疾病確需轉外就醫的，就醫前在居住地選擇最高等級醫院或專科醫院填寫轉診證明，醫院醫療保險辦公室確認后加蓋印章。　　　　　　　　　 

十四、異地急診是如何規定的？　　　　　 

參保人員因探親、旅游等原因，在煙臺市行政區域以外突發急診的情況屬于異地急診。

十五、十六種統籌大病包含哪些？　　　　　　

1.白血病 2.慢性腎功能衰竭 （腎衰竭期 ）3.腦出血后遺癥 4.顱內腫瘤 （良性 ）5.椎管內腫瘤 （良性）6.全身各系統惡性腫瘤7.重度燒傷8.肝硬化失代償期9.慢性肺源性心臟病 （肺、心功能失代償期）10.慢性心力衰竭 （心功能Ⅲ級以上）11.糖尿病合并并發癥 12.腦梗塞后遺癥 13.系統性紅斑狼瘡14.再生障礙性貧血15.股骨頭壞死 （行減壓植骨手術后，行髖關節置換術前）16.精神障礙 （精神分裂癥、偏執性精神障礙、躁狂發作、雙相障礙、抑郁發作、強迫癥）。　　　　　　

十六、城居門診慢性病包含哪些？最高限額是多少？

1、糖尿病；2、慢性心力衰竭 （心功能Ⅱ級 ）；3、類風濕關節炎；4、重癥肌無力；5、系統性硬化病；6、原發性血小板增多癥；7、血友病。除血友病門診年最高支付限額為2000元外，其余六個單病種門診年最高支付限額均為1000元。患有多種慢性病的按最先認定病種管理。

十七、城居慢性病門診費用的報銷比例是如何規定的？　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 

慢性病門診實行起付線和限額管理。慢性病門診起付標準：300元。慢性病患者治　　　　　　　　　　　　

療統籌疾病發生的符合規定的門診醫療費用，在起付標準以上部分按50%支付，一個　　　　　　　　　　　　

醫療年度內不能超過慢性病最高支付限額。

十八、統籌大病門診費用的報銷比例是如何規定的？　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 

統籌大病門診起付標準：300元。在一個醫療年度內，大病患者治療統籌疾病發生　　　　　　　　　　　 

的符合規定的門診醫療費用，在起付標準至最高支付限額內，統籌基金支付60%。　　　　　　　　　　　　　　

十九、統籌基金的最高支付限額是多少？　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 

在一個醫療年度內，統籌基金支付住院費用、統籌病種 （大病、慢性病 ）門診費　　　　　　　　　　　 

用、未成年居民意外傷害門診費用和住院分娩補助的最高支付限額為14萬元。　　　　　　　　　　　　　　　 

二十、統籌大病門診的審批流程是什么？　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　 

按下列程序審批： （1）由定點醫院副主任醫師以上的專業人員填寫 《煙臺市城鎮基本醫療保險門診統籌病種認定申請表》。

（2）經定點醫院的醫療保險管理辦公室審查同意后，報當地社會醫療保險經辦機構登記。

（3）市級社會醫療保險經辦機構根據情況統一組織或委托當地社會醫療保險經辦機構組認定。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 

二十一、門診統籌病種的認定及復查是如何規定的？　　　　　　　　　　　　　　 　　 

門診統籌病種中有11個病種可以由各級社會醫療保險經辦機構當月辦理。包括：白血病、全身各系統惡性腫瘤、系統性紅斑狼瘡、慢性腎功能衰竭 （腎衰竭期，已行透析治療 ）、再生障礙性貧血、精神障礙及消化性潰瘍、血友病、運動神經元病、重癥肌無力、格林—巴利綜合癥、癲癇等病種。其它統籌病種由市級社會醫療保險經辦機構適時在各縣 （市、區）組織認定。門診統籌病種的復查時間，由市級社會醫療保險經辦機構　　　 

根據實際情況擬定，原則上不超過兩年一次。需進行專門鑒定的門診統籌病種患者，其查體費用由個人負擔。　　　　　　　　　　　

二十二、統籌病種門診費用報銷的執行時間及報銷流程是如何規定的？　　　　　　　　　 

凡認定為門診統籌病種的患者，由個人到當地社會醫療保險經辦機構領取 《煙臺市鎮醫療保險專用病歷手冊》。門診醫療費報銷時，以批復統籌病種的執行時間為準。患者在門診定點醫療機構診療、購藥時，按照 《煙臺市城鎮基本醫療保險費用報銷單》結清自付的部分，剩余部分由門診定點醫療機構墊付，在規定日期與當地社會醫療保險經辦機構結算。　　　　　　　　　　  　　　　　　　　　　　　　

二十三、統籌病種門診就醫有哪些規定？　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 

門診統籌病種患者在居住地按照就近、方便、自愿的原則，選擇一所定點醫療機構日常就醫購藥，并互相簽定協議。選定后的定點醫療機構原則上一年內不得變更，到期后有1個月的變更期限，在變更期內未變更的，仍按原定點醫療機構管理。

門診統籌病種患者因特殊原因可以到二級以上定點醫院臨時就診。就診時持 《煙臺市城鎮醫療保險專用病歷手冊》，由定點醫院提供完整處方、病歷及檢查治療報告單，發生的檢查費、治療費、藥費先由個人墊付。門診大病、慢性病患者墊付的門診費用，按規定日期到自選的定點醫療機構代替聯網結算。

二十四、哪些門診醫療費用不予從基本醫療保險統籌基金中支付？　　　　　　　　　　　　　　　　　　 

（一 ）住院期 間發 生的門診 費用 。　　　　　　　　　　　

（二 ）在兩統籌地同時發生的門診費用。　　　　　　　　　　　 

（三 ）不能提供原始 門診票據的費用。　　　　　　　　　　　　

（四）違反醫療保險規定所發生的門診醫療費用。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 

二十五、未成年居民意外傷害醫療費用的報銷比例如何規定的？　　　　　　　　　　　 

未成年居民因意外傷害發生的符合規定的門診醫療費用，超過60元以上部分，由統籌基金支付90%；一個醫療年度內最高支付限額為3000元。 

二十六、住院分娩補助標準是如何規定的？生育合并其它疾病住院醫療費用應如何報銷？　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

參保居民因生育未合并其它疾病住院的，享受住院分娩定額補助 800元；報銷時，參保居民需提供《醫療保險證》、《計劃生育服務手冊》或《生育證》、《新生兒出生醫學證明》、住院病歷復印件、原始住院發票及費用明細等材料由門診定點醫療機構到社會醫療保險經辦機構代為審核結算。因生育合并其它疾病的住院醫療費用，由基本醫療保險基金按照住院結算辦法支付。